浅谈宿迁医改
———关于泗洪县医改前后医务人员主观感受的调查报告
李岩峰
坦白地讲，刚接到这个任务时，我对“宿迁医改”没有多少认识。阅读了大量关于“宿迁医改”的网页和文章，包括清华大学和北京大学在内的许多对宿迁医改的调查、分析。他们从不同的身份、不同的立场、不同的专业视角，来分析宿迁医改。这些调查覆盖面之广，争议之多，是难以用言语形容的。然而，身为一个临床医生，我发现从医务人员的视角来看待这次医改的报告，以及对医务人员影响的调查报告较少，或者说不够深入。这次医改，本质是将公立医院性质转变，其实受影响的不止是患者，医院的职工才是问题的焦点。解决不好医生的问题，医生怀着一颗惴惴不安的心，如何能踏踏实实地工作，如何能设身处地为病人着想。另外，医疗行业是一个特殊的行业，老百姓去看病，绝大多数人是处于被动的接受诊治，主动权在医院和医生手中。很多领域还没有统一的规范和监管，很多疾病的诊治和医生的水平密切相关。所以，我从一个临床医生的视角做了一份关于医改前后医务人员主观感受的调查问卷，并邀请我的一个从事专业统计工作的朋友帮我做了修改以及后来的统计和分析。为了避免有人不认真答卷，敷衍了事，我们在设计问卷时还在问卷中做了几个前后相互检验的题目。
调查问卷的对像是泗洪县经历过医改前后变迁的临床医务人员，为了做到双盲，消除答卷人的顾虑，把自己内心的真实想法传递给我们，我们采用了一种特殊的答卷方法——特地安排了华山医院传染科
在答卷过程中，我发现大多数人都是以很认真的态度来对待这份问卷。甚至有的人为强调自己的内心强烈感受，答题时强化了我们准备的答案。例如，我们设定的关于医改前后的指标变化，如医改前与医改后的工作强度相对比，有所增加用“↑”表示，不变用“－”表示，有所降低用“↓”表示，如果觉得增加或者降低得非常明显就用“↑↑”或“↓↓”表示。一部分人在“工作强度”这一栏竟然标出了“↑↑↑”，还有一部分人也在“医务人员流动”这一栏标出了“↑↑↑”这样的答案。还有人在不定项选择中补充了一些我们设计问卷时刻意回避的尖锐问题或没有考虑到的，而他又强烈认同的内容。比如：在问卷不定项选择题中“医改前您认为看病贵的原因是什么？”
我们设定了以下备选项“ａ．国家财政投入不足/监管不力ｂ．医疗资源不足ｃ．医疗资源分布不均衡ｄ．医疗保险发展不完善e．药价过高f．辅助检查过多g．诊费过高ｈ．其它＿＿＿”。有几个人在其它中补充了“国有医院，独资经营，自身监管”、“药品回扣”、“医院追逐高额利润”、“医疗垄断”这样的答案。
问卷共收上来153份，去掉明显不认真答卷、前后检验自相矛盾的22份，我们最后得到131份问卷。
录入问卷后，问卷的结果应用SPSS软件进行分析。在这里我仅列举部分明显说明问题的原始资料和一些基本的分析结果。关于医改前和医改后相对比，医务人员的各项指标前后变化如下：
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一、针对医生个人的指标（132份问卷） |
认为增加的人数 明显增加+有所增加=总数 |
认为不变的人数 |
认为降低的人数 明显降低+有所降低=总数 |
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每月的收入 |
5+90=95 |
21 |
16+0=16 |
|
工作强度 |
26+78=104 |
27 |
0+1=1 |
|
工作的积极性 |
11+76=87 |
32 |
12+1=13 |
|
福利待遇 |
3+54=57 |
40 |
33+2=35 |
|
接受的再教育/进修机会 |
7+46=53 |
37 |
41+1=42 |
|
社会地位 |
3+44=47 |
43 |
37+5=42 |
|
医疗纠纷数量 |
13+34=47 |
37 |
44+4=48 |
|
工作稳定性 |
7+27=34 |
44 |
50+4=54 |
从这份原始统计资料我们不难看出医务人员的每月收入、工作的积极性、工作强度这三项中认为增加的人明显居多；福利待遇、接受再教育/进修机会的人中认为增加的人略多；工作稳定性认为下降的人略多；而社会地位、医疗纠纷数量差别不大。
关于医改前后相对比，医院各项指标的变化如下：
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二、针对医院的指标 |
认为增加的人数 明显增加+有所增加 |
认为不变的人数 |
认为降低的人数 明显降低+有所降低 |
|
管理力度 |
9+91=100 |
10 |
21+1=22 |
|
硬件水平 |
8+101=109 |
8 |
14+1=15 |
|
医疗人员总体技术水平 |
10+80=90 |
14 |
24+4 |
|
医务人员流动 |
32+74=111 |
15 |
11 |
|
医疗服务项目种类 |
7+96=103 |
16 |
12+1=13 |
|
门诊量 |
12+94=106 |
12 |
14 |
|
住院病人量 |
12+96=108 |
12 |
12 |
|
平均住院天数 |
3+56=59 |
38 |
34+1=35 |
从原始资料不难看出总体上各项指标都在增加，其中医务人员流动一项中最为明显。
针对医务人员指标的几个交叉分析（Crosstabulation）的结果如下：
（1）每月的收入和工作强度交叉分析：
从这个交叉分析表格我们可以看出，虽然每月的收入和工作强度都增加，但实际增加程度不完全平行，工作强度增加幅度更大。而工作强度的增加主动成分多还是被迫的呢？我们做更进一步工作强度和工作的积极性交叉分析结果如下：
从这个结果看，工作强度增加略大于积极性增加幅度。做每月的收入、工作强度和工作积极性的对应分析如下：
我们发现每月的收入、工作强度、工作的积极性在有所增加、不变和明显增加的项目（总人数分别为116，131，119人）有着明显的对应关系。这说明职工不是吃“大锅饭”，而是多劳多得，虽然劳动强度客观增加的幅度略大于积极性。
如我们所担心的工作稳定性是否会影响医生工作？我们用工作稳定性和医疗纠纷数量做二者交叉分析表和对应分析图进行分析：
从上面很明显能看出来工作稳定性和医疗纠纷数量是成反比的，和我们的预期结果一致，即工作越不稳定，医疗纠纷数量越多。
而当地医务人员每月的收入、福利待遇和社会地位的主观感受变化也是成正比的关系，每月的收入、再教育机会和工作积极性对应关系也基本对应。可以从下两图直接反映出来：
以上是针对医务人员指标的一些分析结果，这些结果都符合正常的逻辑思维。
接下来是针对医院指标的两个对应分析图：
从这两个图也可以看出医院硬件水平、管理力度、总体技术水平、医疗项目种类也呈正相关，而门诊量和住院病人量也呈正相关。
但是，同时我们也发现，医务人员流动和工作稳定性也呈一定相关性，从下面的对应关系图可以看出。但是，也可以看出医务人员流动并不仅仅是因为工作不稳定所造成的。
至于医改前后看病贵的原因对比如下面这个表格所示：
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|
医改前该项所占百分比% |
医改后该项所占百分比% |
|
国家财政投入不足/监管不力 |
15.8 |
13.9 |
|
医疗资源不足 |
14.3 |
11.5 |
|
医疗资源分布不均衡 |
15.5 |
16.2 |
|
医疗保险发展不完善 |
18.8 |
14.9 |
|
药价过高 |
19.5 |
13.9 |
|
辅助检查过多
|
10.9 |
13.5 |
|
高尖端辅助检查过多 |
5.2 |
16.2 |
可以看出，医务人员认为医改后药价降低，但辅助检查增多，尤其是高尖端辅助检查增多；同时认为医疗资源有所增加、医疗保险也有所完善、国家对医疗也增加重视。
医疗人员认为医疗改革应该在哪些方面再加强的百分比如下：
|
选项 |
选择该项人数 |
该项占总选项百分比% |
选择该项人数占总人数百分比% |
|
提高医保报销额度 |
80 |
18.6 |
60.6 |
|
降低检查费 |
58 |
13.5 |
43.9 |
|
降低药费 |
48 |
11.2 |
36.4 |
|
杜绝乱用药 |
83 |
19.3 |
62.9 |
|
加强政府监管 |
64 |
14.9 |
48.5 |
|
给医务人员提供再教育机会 |
83 |
19.3 |
62.9 |
|
其他 |
13 |
3.0 |
9.8 |
|
合计 |
429 |
100 |
325 |
本次医改存在哪些问题？
|
选项 |
选择该项人数 |
该项占总数百分比% |
选择该项人数占总人数百分比% |
|
医院管理欠佳 |
37 |
11.5 |
28.0 |
|
政府监管力度不够 |
48 |
14.9 |
36.4 |
|
人员流动过大 |
73 |
22.7 |
55.3 |
|
同行间恶意竞争 |
71 |
22.0 |
53.8 |
|
行政人员比例过多导致分配不合理 |
30 |
9.3 |
22.7 |
|
行政人员过少导致医院管理力度不够 |
22 |
6.8 |
16.7 |
|
股份分配不合理 |
25 |
7.8 |
18.9 |
|
其他 |
16 |
5.0 |
12.1 |
|
合计 |
322 |
100.0 |
243.9 |
下图是不同职称医改实际受益评价比较，谁获益得多，一目了然（双击该图）。
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从总体问卷分析不难看出此次医改后的几点好处：
第一，此次医改充分调动了医务人员的工作积极性，同时使医务人员的收入增加、工作强度增加，并成正比。而福利待遇也相应有所变化。简而言之，私立医院不养活“光吃饭不干活的”。“大锅饭”制度被打破，个人靠实力、靠工作量，而不是靠关系吃饭，充分发掘人的潜力；
第二，人员流动增加。早期医院之间相互挖人，人员过度流动不利于医疗活动的开展，但同时可以使人员重新分配，一些有技术但不得志的人在另一处可能被重用。同时但随着医院规模的扩大，吸引外地的医生或应届毕业生会使本地的力量加强。
第三，医院管理加强、管理机制灵活。医院与医院之间的竞争使得各个医院硬件、服务项目种类等均有所增加，从而导致医疗资源增加明显。
第四，医院自主性增加，购置仪器设备自主性强、效率高，引进人才机制灵活。
第五，一旦在医院中站稳脚跟的人，就可以争取再教育/进修的机会，回来后开展更多的项目。当然这部分人绝大多数将来是要回来的。
同时政府“不补医院，补患者”的措施不但减轻政府的财政压力，而且使得医院提高服务质量、服务态度，吸引患者，最终使得政府补给患者的钱进入了医院，只是加了道竞争的门坎使这笔钱不再均分。